3岁女孩不幸离世却遭保险拒赔，不能让“不合理”条款成为行业“惯例”

　　来源：金融时报

　　近日，一起少儿重疾险拒赔事件引发了社会广泛的关注和讨论：上海张女士在孩子满月时为其投保50万元保额的重疾险。今年2月，年仅3岁的孩子因流感诱发暴发性心肌炎，在确诊3小时后不幸身故。然而，保险公司却以“不符合严重心肌炎”条款为由拒绝理赔，仅退还1.38万元保费。最终在律师的介入下，保险公司同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式赔付。

　　据了解，保险条款对严重心肌炎的定义颇为严苛，需同时满足三个条件：一是心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；二是持续不间断180天以上；三是以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。保险公司认为，张女士的孩子不满足以上要求，只能退还3年保费1.38万元，而不是获得理赔金50万元。

　　这一事件虽是个案，却也戳中了重疾险理赔难的痛点问题。不少网友吐槽，人是不可能按照保险合同约定的那种方式去生病的，同时也有不少人疑问，为何保险理赔标准和医学标准并不一样？

　　事实上，这类理赔标准与实际情况脱节的限定条件，在重疾险领域并不少见。例如，去年7月，一位4岁女孩被确诊为肝豆状核变性，母亲汪女士发现该疾病在为女儿购买的重疾险保障范围内，但申请理赔却遭拒。保险公司称，合同约定的严重肝豆状核变性需同时满足“典型症状”“角膜色素环”“血清铜和血清铜蓝蛋白降低、尿铜增加”“经皮肝脏活检定量分析肝脏铜含量”这四个条件，女孩既无角膜色素环，也未做肝脏活检，未达理赔标准。女孩家长对此无法接受，认为孩子已做多项检查且医院已有明确诊断，保险公司要求年幼孩子切肝活检才能理赔，会造成二次伤害，既不合理也不公平。

　　有业内人士坦言，设置严苛条款的实质是保险精算模型控制下的风险规避方式。但从法律角度看，尽管保险公司的拒赔行为符合保险条款约定，但当保险条款与通行医学标准明显相悖时，法院将依据客观事实，判决保险公司承担理赔责任。

　　这一事件深刻暴露出保险行业在疾病定义、理赔标准等方面存在的深层次矛盾。保险行业与保险公司应积极反思，对重疾险项下疾病的约定，应紧跟医学最新实践的脚步，更及时地更新行业标准和保险理赔条款，根据新发现、新认识的重大疾病以及新的疾病诊断方式进行调整，使保险条款约定更贴近实际。同时，保险公司也应在合规经营的基础上，还应秉持人文关怀，做到温暖理赔，给客户一个满意且明确的交代，共同营造一个值得大众信赖的保险环境。